Le département américain de la Justice (DOJ) a annoncé un règlement en vertu du False Claims Act dans le cadre duquel Matrix Medical Network et des entités apparentées verseront 56,5 millions de dollars. Le gouvernement reprochait des soumissions de codes de diagnostic de « risk adjustment » jugées inappropriées, liées aux paiements du Medicare Advantage. La responsabilité n’est pas établie par le règlement.

Le ministère de la Justice des États-Unis a annoncé un règlement au titre du False Claims Act concernant Matrix Medical Network et des entités associées, dont HealthFair et son fondateur, afin de mettre un terme à des allégations liées à des pratiques de facturation liées au Medicare Advantage. D’après le DOJ, les demandes de l’État portaient sur des soumissions de codes de diagnostic destinés à ajuster le risque, que les autorités estiment inadaptés et conçus pour accroître les paiements dans le cadre du programme Medicare Advantage. Le règlement impose aux défendeurs de verser un montant total de 56,5 millions de dollars. Le DOJ a précisé que ce paiement clôt les allégations, sans pour autant déterminer la responsabilité. L’affaire illustre une priorité récurrente des enquêtes : cibler des dispositifs de fraude sanitaire à grande échelle centrés sur le codage, la documentation et les systèmes de remboursement plutôt que sur des « surfacturations » classiques. Pour les bénéficiaires et les consommateurs, les pratiques reprochées sont importantes car les paiements du Medicare Advantage influencent les incitations financières et la gestion des ressources de santé. Pour les équipes conformité du secteur, l’annonce souligne la nécessité de codages exacts, appuyés par une documentation clinique solide, et de contrôles d’audit interne robustes.