O Departamento de Justiça (DOJ) anunciou um acordo em que a Matrix Medical Network e entidades relacionadas, incluindo a HealthFair e seu fundador, pagarão US$ 56,5 milhões para resolver acusações sob a Lei de Falsas Reivindicações. Segundo o governo, as alegações envolvem envios de códigos de diagnósticos para ajuste de risco considerados impróprios e voltados a aumentar pagamentos no programa Medicare Advantage.

O Departamento de Justiça dos EUA anunciou um acordo sob a Lei de Falsas Reivindicações envolvendo a Matrix Medical Network e entidades relacionadas, incluindo a HealthFair e seu fundador, para resolver alegações ligadas a práticas de faturamento do Medicare Advantage. De acordo com o DOJ, as acusações do governo se concentraram em envios de códigos de diagnósticos usados para ajuste de risco que as agências afirmaram serem inadequados e voltados a elevar os repasses dentro do programa de Medicare Advantage. O acordo determina que os réus paguem um total de US$ 56,5 milhões. O DOJ ressaltou que o pagamento encerra as alegações, mas que a responsabilidade não foi definida pelo acordo. O caso evidencia uma prioridade de enforcement de longa data: investigações amplas de fraude em saúde, com foco em sistemas de codificação, documentação e reembolso, em vez de esquemas tradicionais baseados apenas em “cobranças a mais”. Para consumidores e beneficiários, as condutas alegadas importam porque os pagamentos do Medicare Advantage impactam incentivos financeiros e a forma como os recursos de saúde são administrados. Para as equipes de compliance do setor, o anúncio reforça a necessidade de codificação correta, sustentada por documentação clínica consistente e por controles internos de auditoria bem estruturados.