Das Justizministerium (DOJ) hat einen Vergleich bekanntgegeben, bei dem Matrix Medical Network und verbundene Unternehmen 56,5 Millionen US-Dollar zahlen werden, um Vorwürfe nach dem False Claims Act zu klären. Die Regierung warf den Unternehmen unzulässige Risikoadjustierungs-Diagnosecodierungen im Zusammenhang mit Medicare Advantage vor. Die Haftung wurde durch den Vergleich nicht abschließend festgestellt.

Das US-Justizministerium hat einen Vergleich nach dem False Claims Act angekündigt, der Matrix Medical Network sowie verbundene Einheiten umfasst, darunter HealthFair und dessen Gründer, und der Vorwürfe im Zusammenhang mit Abrechnungspraktiken im Kontext von Medicare Advantage beilegt. Nach Angaben des DOJ richteten sich die Vorwürfe gegen Risikoadjustierungs-Diagnosecodierungen, die die Behörden als nicht ordnungsgemäß einstuften und darauf ausgelegt sahen, Zahlungen im Rahmen des Medicare-Advantage-Programms zu erhöhen. Der Vergleich sieht vor, dass die Beklagten insgesamt 56,5 Millionen US-Dollar zahlen. Das DOJ betonte, dass die Zahlung die erhobenen Vorwürfe abschließt und dass die Haftung nicht durch den Vergleich festgelegt wurde. Der Fall unterstreicht damit eine seit längerem verfolgte Durchsetzungspriorität: groß angelegte Ermittlungen gegen Gesundheitsbetrug, die sich auf Coding-, Dokumentations- und Erstattungssysteme konzentrieren – weniger auf klassische „Überberechnungen“ bei Rechnungen. Für Verbraucher und Leistungsberechtigte ist das relevant, weil Medicare-Advantage-Zahlungen die finanziellen Anreize und den verantwortungsvollen Umgang mit Gesundheitsressourcen beeinflussen. Für Compliance-Teams in der Branche zeigt die Bekanntmachung zudem, wie wichtig korrektes Coding ist, das durch klinische Dokumentation gestützt wird, sowie durch robuste interne Audit- und Kontrollmechanismen abgesichert werden muss.